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Nociones de Anatomía - El globo ocular - El ojo Oudjat

Escrito por teledocencia 11-08-2006 en General. Comentarios (16)

 
Hospital Lagleyze

Dr. Jorge Luis Marceillac

Nociones de Anatomía - El globo ocular - El ojo Oudjat


El globo ocular

Clásicamente formado por 3 túnicas.

1) Membrana externa: córnea y esclera.
2) Membrana media: iris, cuerpo ciliar y coroides.
3) Membrana interna: retina.

Topografía ocular

Se distinguen en el ojo dos polos, un ecuador y meridianos.
Polo anterior: es el centro de la córnea transparente.
Polo posterior: situado en el punto opuesto un poco por fuera de la entrada del NO al ojo.
Ecuador: es el círculo máximo perpendicular al eje anteroposterior.
Divide al globo en dos hemisferios, anterior y posterior.

El globo ocular

Está contenido en una cavidad llamada órbita, situada en la parte anterior de la base del cráneo.
El diámetro transversal mide 23.5 mm, el vertical 23 mm, y el anteroposterior entre 22 y 24 mm.
Peso: 7.5 gramos.

Conjuntiva

Bulbar escleral: muy blanca y móvil.
Bulbar límbica: adherida al limbo.
Histología: ep. pavimentoso estratificado y cilíndrico.
Glándulas: Krausse, Henle, Manz y Wolfring.
Conj. palpebral marginal: es la transición entre la piel palpebral y la conj. tarsal. Se extiende 1-2 mm sobre la cara posterior de los párpados.
Conj. palpebral tarsal: recubre la cara posterior del tarso sobre cuya estructura se adhiere íntimamente.
Conj. palpebral orbitaria: se extiende desde el borde periférico del tarso hasta el fondo de saco.

Conjuntiva de fondos de saco

Fórnix superior: desde 8 mm por encima del limbo, entre párpado superior y globo.
Fórnix inferior: 8 mm debajo de limbo esclerocorneal entre párpado inferior y globo.
Fórnix externo: está situado a más de 10 mm del limbo.
Fórnix interno: está interrumpido por la carúncula lagrimal (con folículos pilosos y glándulas lagrimales accesorias).

El globo ocular - Conjuntiva - Aponeurosis de Tenon

Cubre los 5/6 posteriores del globo.
Lo separa de todas las demás partes blandas contenidas en la órbita.
Se la conoce también como aponeurosis orbitaria, órbitoocular, u óculopalpebral.
Al llegar a la córnea se confunde con la conjuntiva.
Envía prolongaciones a los músculos que la atraviesan hasta su inserción esclerotica (vainas tendinosas).

Esclera

Es una membrana fibrosa que constituye los 5/6 posteriores del globo.
Es un segmento de esfera hueca.
Es atravesada en su parte posterior por el NO, por una abertura como cono truncado de 3 mm de diámetro externo y 1.5 mm interno (se encuentra la lámina cribosa, formada por láminas internas de esclera).
Por delante presenta una abertura donde se inserta la córnea.
Por detrás también penetran los vasos y nervios ciliares, y la vasa vorticosa.
La superficie externa corresponde a la superficie interna de la cápsula de Tenon.
Las arterias propias de la esclera provienen de las ciliares cortas posteriores y ciliares anteriores.

Película lagrimal: funciones

Optica --> al mantener la superficie corneal ópticamente uniforme.
Mecánica --> al lavar restos celulares y cuerpos extraños de la córnea y saco conjuntival nutricional de la córnea antibacteriana (Ig G, A, M).

Película lagrimal: propiedades físicas

ph: 7,4
Indice de refracción: 1,357
Volumen: 0,5 - 0,6 microlitros / hora
Sólidos: 1,8 gr / 100 ml
Agua: 98,2 gr / 100 ml
Electrolitos: Na 142meq / l, K 29meq / l, C l120meq / l

Película lagrimal: estructura

Espesor: 7 a 10 milimicrones.
Capa lipídica: Glándula de meibomio de párpado superior e inferior. Retrasa evaporación capa acuosa.
Estabiliza la película lagrimal.
Lubrica la acción de los párpados sobre córnea.
Capa acuosa: Glándula lagrimal ppal. y accesoria: (Manz, Henle, Krausse y Wolfring). Es el 90% del espesor de la película.
Capa de mucina: por cel. caliciformes de la conjuntiva.
El volumen de lágrimas se encuentra en los ríos lagrimales, en los meniscos adyacentes de los márgenes palpebrales.

Película lagrimal homogénea - Eliminación lagrimal

25 % se evapora.
Fuerza de gravedad que acumulan las lágrimas en el fondo de saco inferior.
Atracción capilar: atrae lágrimas al punto y borde vertical del canalículo.
Movimientos palpebrales: llevan lágrimas hacia los puntos lagrimales.
Cada punto desemboca en canalículo, formado por un segmento vertical de 2 mm, que se une a un segmento horizontal de 8 mm.
Las secciones horizontales forman un canalículo común.
Músculo orbicular pretarsal rodea la porción horizontal del canalículo, hace que los puntos lagrimales se desplacen medialmente, al contraerse, bombeando lágrimas al saco lagrimal.
La inserción posterior del orbicular en la fascia del saco lagrimal, desplaza lateralmente la pared lateral del saco, produce una presión negativa dentro del saco, atrayendo lágrimas del canalículo común al interior del saco.

El globo ocular - Córnea

Dá al ojo: una superficie de refracción lisa y transparente, fuerza tectónica, protección.
La combinación de transparencia y fuerza de tensión se consigue por fibras de colágeno de poco diámetro.
Mide 12,6 mm horizontal, 11,7 mm vertical.
Formado: epitelio, membrana basal, capa de Bowman (acelular), estroma corneal (queratocitos, láminas de colágeno), membrana de Descemet, endotelio corneal.

Epitelio: estratificado no queratinizado, con un espesor de 5 a 7 células. Células superficiales o aladas, que han perdido su núcleo.
Por debajo, células intermedias, unidas por desmosomas.
Por debajo, células basales con núcleos ovales, y desmosomas, donde se producen las mitosis.

Membrana basal: espesor de 40 a 60 nanómetros.
Tiene colágeno de tipo Vll, heparan sulfato, fibrina.

Membrana de Bowman: se considera una diferenciación anterior del estroma. Formada por fibras de colágeno, carece de células.

Estroma: colágeno, mucopolisacaridos, y queratocitos para la síntesis de colágeno.
Resistencia mecánica, debido a una ordenación de los AA, que forman cadenas muy apretadas, con alto contenido de nitrógeno, glicina, prolina, hidroxiprolina.

Córnea - composición del colágeno

Nitrógeno total: 18.6 %
Glicina: 26.2 %
Prolina: 15.1 %
Fenilalanina: 2.5 %

El colágeno tiene un alto PM con 4 niveles de estructura.

Primaria: AA forman una cadena.
Secundaria: enlaces de H en AA, se reúnen en triple cadena.
Terciaria: las cadenas se unen de 3 en 3 por enlaces covalentes, forman tropocolágeno.
Cuaternaria: se forman las fibras de colágeno.

Glucosaminoglicanos (GAG) del estroma, unen a las fibras de colágeno.
Los GAG son los mucopolisacaridos ácidos (condroiti sulfato y queratan sulfato) y neutros (queratosaminoglucanos, mantienen unidas a las moléculas de tropocolágeno).

Descemet: fibras colágenas, glicina, prolina. Protege contra úlceras de córnea muy profundas, es una membrana muy elástica.

Endotelio: formado por una capa de células hexagonales. Están unidas por barras terminales o uniones Gap. Está en contacto con el HA de CA.
Endotelio: 3500 cel / mm2
Contienen mitocondrías, retículo de Golgi, tienen gran actividad metabólica.

El globo ocular - Membrana media

Llamada úvea, tracto uveal, membrana iridocoroidea.
De atrás a delante vemos esta membrana, aplicada contra la esclera, hasta llegar a la córnea donde se refleja y se dirige al eje anteroposterior, formando el ángulo iridocorneal.
Podemos dividirla ya en dos porciones:

Porción posterior o coroides.
Porción anterior o iris (separado de la córnea por un espacio, la cámara anterior).

La coroides podemos dividirla además en dos partes:

Posterior, que llega unos mm por delante del ecuador, coroides propiamente dicha.
Anterior, zona ciliar.

Estas dos partes están separadas por una línea, Ora serrata.

Coroides propiamente dicha: es un segmento de esfera hueco, que tapiza internamente a la esclera.
Su espesor es de 0,4 mm, y se adelgaza hacia delante hasta llegar a 0,2 mm.
Tiene un color oscuro, amarronado.

Membrana media - Coroides

Anatómicamente se divide en 4 capas:

Membrana supracoroidea (lámina fusca) contiene un tejido conjuntivo.
Capa de vasos gruesos: plano profundo para las arterias (proceden de las ciliares cortas posteriores, ramas de la oftálmica) plano superficial para las venas (venas vorticosas o vorticiladas).
Coriocapilar.
Membrana de Bruch o lámina vítrea.
Venas vorticosas o vorticiladas, pues 10 ó 15 venitas, convergen en un punto, y forman un vórtice (torbellino o remolino).
Las venas vorticosas forman 4 troncos, 2 superiores y 2 inferiores, a su vez son internos y externos.
Coriocapilar (Membrana de Ruysch): formada por capilares con un diámetro de 9 micrones.
Membrana de Bruch: es una membrana transparente de 1 a 3 micrones de espesor, la cara interna es lisa, la externa es fibrilar.

Membrana media - Cuerpo ciliar

Está entre la coroides propiamente dicha y el iris.
Comprende dos partes: músculo ciliar por delante y procesos ciliares por detrás.
Se extiende desde el ángulo de CA por delante a la ora serrata por detrás (7 mm).
La parte medial se llama Pars Plicata (formada por los procesos ciliares 70 a 80 en el hombre).
La parte distal se llama Pars Plana (se extiende hasta la ora serrata lugar donde comienza la retina).
Músculo ciliar: fibras longitudinales, fibras oblícuas, fibras anteriores o irídeas.
Función? Actúa en la acomodación (parte oblícua) y en el drenaje del HA (parte longitudinal) (abre el trabeculado).

Membrana media - Iris

Es el segmento más anterior del tracto uveal.
Tiene de 12 a 13 mm de diámetro y su espesor es entre 0,3 y 0,6 mm.
Tiene dos caras, anterior y posterior, y dos circunferencias.
Cara anterior: forma la pared posterior de la CA. Tiene 2 porciones, el collarete del iris, a nivel del borde pupilar de 1 - 2 mm de ancho, y porción ciliar de 3 - 4 mm de ancho.
La porcion ciliar se extiende desde el collarete a la banda del cuerpo ciliar.
La zona vecina al collarete es la zona ciliar plana.
La zona circundante es la zona ciliar con pliegues --> pliegues de contracción.
Por último, una 3er zona que se extiende desde el último pliegue de contracción (línea de las crestas iridianas de Busacca) hasta la inserción del iris en el músculo ciliar (zona de la raíz del iris).

Iris - Angulo de C.A.

L. Schwalbe (extremo de la membrana Descemet). Es el límite anterior de las trabéculas.
Trabéculas: de anterior al espolón escleral.
Canal de Schlemm: línea oscura en base de trabéculas.
Espolón escleral: es una banda blanquecina.
Banda del cuerpo ciliar:

Iris - vías de salida H.A.

Cámara anterior.
Trabeculado
Tejido yuxtacanalicular.
Pared interna externa Schlemm.
Esclera.
Colectores.

Iris - Trabeculado

Forma de triángulo isósceles, por detrás del septum escleral y del conducto de Schlemm.
Trabéculas: colágeno, células endoteliales y sust. fundamental (ac hialurónico, GAG).

Iris - Tejido yuxtacanalicular

Red Speaksman o tejido poroso.
Células endoteliales.
Fibras colágenas.
Sust. fundamental.

Iris - Conducto de Schlemm

Forma de triángulo con vértice a línea de Schwalbe y base en el espolón.
Pared interna, una capa células endoteliales y pliegues, que dan mayor superficie.
Paredes externa y posterior son lisas.

Arterias de coroides

Arterias ciliares cortas posteriores: atraviesan esclera, alrededor del NO, se ramifican desde su parte posterior hasta la ora serrata.
Arterias ciliares largas posteriores: (interna y externa), viajan por la coroides hasta músculo ciliar, se dividen en rama ascendente y descendente, forman el círculo arterial mayor del iris.
Círculo arterial mayor del iris dá:

Ramos ciliares: músc. y proc. ciliares.
Ramos iridianos: en borde pupilar.
Ramos coroideos: que se proyectan hacia la ora serrata.

El globo ocular - Retina

Límite anterior formado por el extremo posterior de los procesos ciliares.
Prácticamente (se toma el límite anterior de las vorticosas) (ecuador del ojo).
Anatómicamente en ojo emétrope se toma una línea que pasa a 13 ó 14 mm del limbo.
Clásicas 10 capas: 1) Ep. pigmentario retiniano 2) Fotoreceptores 3) Membrana limitante externa 4) Capa nuclear externa 5) Capa plexiforme externa 6) Capa nuclear interna 7) Capa plexiforme interna 8) Capa de células ganglionares 9) Capa de fibras nerviosas 10) Membrana limitante interna.

Capa nuclear externa: contiene los cuerpos celulares de los fotoreceptores.
Capa nuclear interna: cuerpos cel. de neuronas horizontales, amacrinas y bipolares.
Capa de células ganglionares.
Capa plexiforme externa: ubicada entre la nuclear externa y nuclear interna.
Capa plexiforme interna: entre nuclear interna y de células ganglionares.

La retina tiene 100 millones de bastones (respuesta escotópica) 6 millones de conos (respuesta fotópica).
Fotoreceptores: segmento externo, cilio conector (microtúbulos). Segmento interno (con alta [ ] de mitocondrias), cuerpo celular y núcleo, axon y diferenciación sináptica).
La diferencia entre bastones y conos, es en sus proteínas de membrana.
Y el segmento interno (elipsoide) es mayor en los conos, por mayor [ ] de mitocondrias.

Retina - Región macular

También llamada fóvea, mide 1,5 mm de diámetro, está a 2,5 diámetros papilares del NO.
En su centro tiene una depresión foveola de 0,2 mm de diámetro, presenta solo conos, CNI, MLI.

Vascularización retinal

Arteria oftálmica: tronco común: ACR y a. ciliar medial, y por otro lado la a. ciliar lateral.
ACR --> retina.
A. ciliar medial --> A. ciliar post. corta y larga --> Coroides sector nasal anterior y posterior.
A. ciliar lateral --> A. ciliar post. corta y larga --> Coroides temporal anterior y posterior.

Papila

El NO comienza en las células ganglionares de la retina, y sus axones convergen hacia la papila.
La papila (desde la parte anterior del disco hasta la parte posterior del anillo escleral) tiene un diámetro de 1,8 mm.
Los bordes están formados por la pared del canal esclerocoroideo.
Ubicada: sector nasal del polo posterior a 2,5 mm del meridiano vertical y 1,5 mm por debajo del meridiano horizontal.
3 regiones: prelaminarirrigada por ramas de coroides circumpapilar.
Laminar: de ramitas de arterias ciliares cortas posteriores.
Retrolaminar: ramas de ACR.

Cristalino

Es una lente biconvexa, detrás de la pupila.
Diámetro: 10 mm
Espesor: 4,5 mm
Cara anterior: separada del iris por 2 mm
Cara posterior: está relacionada al vítreo.
Cápsula anterior y posterior (colágeno tipo 4).
Epitelio de tipo pavimentoso.
Corteza:
Región nuclear: se encuentran las células que formaron el cristalino embrionario.
Mantenido en su lugar por la zónula de Zinn, son fibras que se extienden desde los procesos ciliares hasta la ora serrata.

Humor acuoso

Se forma en los procesos ciliares.
Los mecanismos, son ultrafiltración (fuerzas que determinan movimiento de fluídos, P hidrostática y P oncótica), secreción (transp. activo en contra de un gradiente de [ ], son bombas de NaK) y difusión (movimiento pasivo, por poros en uniones Gap y desmosomas).

Vítreo

Constituye el volumen más amplio del ojo. Formado por colágeno y ac. hialurónico.
Zonas de anclaje del vítreo: papila, mácula y ora serrata.
Barrera hematoocular anterior: cuerpo ciliar (separa el torrente sanguíneo de la cámara posterior) y en iris (lo separa de la cámara anterior).
Barrera hematoocular posterior: vasos arteriales retinianos, separa el torrente sanguíneo de retina.

Orbita - Bóveda orbitaria

Forma de triángulo de base anterior y vértice posterior. Formada en su parte anterior por el frontal y ala menor del esfenoides.
Es traslúcida en algunos puntos.

Orbita - Suelo

Formada por la cara superior del maxilar superior y del malar.
Carilla orbitaria del palatino.

Orbita - Pared externa

Es triangular. Formada por delante por la apófisis orbitaria del hueso malar y por la parte más externa de la bóveda orbitaria del frontal.
Por detrás por la cara anterior del ala mayor del esfenoides.

Orbita - Pared interna

Es plana y casi paralela al plano medio.
Formada por rama ascendente del maxilar superior, unguis, hueso plano, esfenoides.

Orbita - Relación del ojo con las paredes óseas

El globo ocular no está a la misma distancia de las paredes óseas.
Es más próximo a la pared externa (6 mm) que la interna (11 mm) y más a la superior (9 mm) que a la inferior (11 mm).

Músculos extraoculares

Músculos rectos en número de 4.
Músculos oblícuos en número de 2.
Recto superior: nace en el anillo de Zinn y se inserta a 8 mm del limbo.
Recto inferior: se dirige hacia delante, descansa en suelo orbitario y se inserta a 6,5 mm del limbo.
Recto interno: sigue la pared interna de la órbita y se inserta a 5,8 mm del limbo.
Recto externo: sigue la pared externa de la órbita y se inserta a 7,1 mm del limbo.
O. superior: nace en la parte posterior de órbita, se dirige hacia delante por la pared superior, alcanza reborde orbitario, se une a un tendón, en la apófisis orbitaria interna, cambia de dirección se refleja hacia fuera y atrás, se inserta en la parte superoexterna del hemisferio posterior.
Se inserta en el reborde óseo del orificio superior del conducto nasal.
Se dirige afuera y atrás, fijándose en el hemisferio posterior.

Músculos extraoculares - acciones

Recto superior: dirige la córnea hacia arriba.
Recto inferior: dirige la córnea hacia abajo.
Recto externo: dirige la córnea hacia fuera.
Recto interno: dirige la córnea hacia adentro.
O. superior: dirige la córnea hacia fuera y abajo.
O. inferior: dirige la córnea hacia afuera y arriba.

Glaucomas del adulto: glaucoma primario y secundario

Escrito por teledocencia 11-08-2006 en General. Comentarios (2)

 
Hospital Pedro Lagleyze

Dr. Jorge Luis Marceillac

Glaucomas del adulto: glaucoma primario y secundario

Glaucoma


Es una enfermedad que se manifiesta por un aumento de PO por encima de la zona de normalidad que luego de años de evolución produce una alteración del N.O.,y defectos del campo visual.

Anatomía del ángulo de la cámara anterior

* Formado por: línea de Schwalbe (es el extremo más periférico de la membrana de Descemet).
* Por detrás están las trabéculas, se extienden desde la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral.
* El mismo está detrás de las trabéculas.
* Banda del cuerpo ciliar, donde se inserta el iris.

Angulo CA           Gonioscopía



Estructuras que están en contacto con el H.A.

En la cámara posterior el H.A. está en contacto con: los procesos ciliares, zónula (ligamento suspensorio del cristalino), cristalino, cara posterior del iris.
En la cámara anterior el H.A. está en contacto con: cara anterior del iris, cara posterior de la córnea, y el seno camerular o ángulo de la cámara anterior.(Antiguamente llamado ángulo de filtración).

Vías de evacuación del H.A.

* Cámara anterior
* Trabeculado córneo escleral
* Trabeculado uveal
* Tejido yuxtacanalicular
* Conducto de Schlemm
* Esclera
* Vasos colectores.

Presión ocular normal

* Varía entre 10-20 mmHg.
* Valor entre normal y patológico es una zona entre los 18-22 mmHg.

Sospechoso de glaucoma

* Con una PO entre 21-23 mmhg
* Con una PO mayor a 23 es sinónimo de glaucoma

Clasificación de los glaucomas

* Primarios
* Secundarios

Glaucomas primarios

* De ángulo abierto o Gl crónico simple
De ángulo estrecho--) Gl. agudo

Glaucomas secundarios

* Por afecciones vasculares: Dbt, Trombosis de la vena central de la retina.
* Inflamación de la uvea: uveítis hipertensivas
Por traumas: contusiones, heridas penetrantes.

Glaucoma de ángulo abierto o simple

* Es una enfermedad incidiosa, pueden transcurrir 10 años desde su iniciación sin que el paciente lo note.
* Generalmente el diagnóstico se hace entre los 40-45 años, cuando el paciente consulta para corregir su presbicia.
* Puede comenzar en la infancia.
* Siempre en todos los pacientes hay que realizar un control de la PIO, y exámen de fondo de ojo.
* En EEUU un 15 % de población termina en la ceguera por este glaucoma.
* El 50 % de los pacientes tiene una neuropatía óptica glaucomatosa al momento del diagnóstico.(Van Burskitt, 1992).
* Muchos oftalmólogos toman la PIO como un "número mágico", a partir del cual diagnostica a quien tiene o no glaucoma.
* Leydhecker en 1958 toma la PIO a 20000 ojos, la media es de 15.5 mmhg (+- 2,5 mmgh)
* 20,5mmgh sospechosos de glaucoma
* 23 mmhg glaucomatosos.

Revisación del paciente
Glaucoma de ángulo abierto o simple


Modo de evaluación en un paciente:

* Control de la PIO --) tonómetro de aplanación y curva diaria de presión.
* Fondo de ojo --) Oftalmoscopía directa.
* Gonioscopía --) Lente de Goldmann, para evaluar el ángulo de la cámara anterior.
* Campo visual computarizado.

Medición de la PIO

* Utilizan los tonómetros de aplanación.
* Se basan en la Ley de Imbert donde presión = fuerza/superficie.
* Se aplana una parte de una esfera flexible como es el ojo, con una superficie plana, hay un equilibrio de fuerzas donde la resultante es la medición de la PIO.

Curva diaria de presión

* Todo paciente que tenga una PIO por encima de 22 mmHg, hay que realizar una CDP. Se realiza tomando la PIO 7 veces en el día.
* Hay pacientes los cuales tienen PIO de 20 mmHg a la tarde y 35 mmHg por la mañana.
* Muchas veces no hay otra alteración que la CDP, con lo cual ya podemos iniciar el tratamiento.

Campo visual

* Es muy útil para conocer el grado de evolución de la enfermedad.
* Podemos saber en qué grado de deterioro se encuentra el paciente.
* Si estamos al principio de la enfermedad o en un estadio avanzado
* Al existir un defecto del CVC, ya hay una pérdida del 25 % de las fibras nerviosas del N.O. (Quigley,1985).

Gonioscopía

* A través de la lente de un lente de Goldmann podemos observar todas las estructuras del seno camerular.
* Alteraciones en el ángulo: neovasos (rubeosis iridis), material amiloideo en el glaucoma por seudoexfoliación capsular, goniosinequias en Gl. inflamatorios.

Glaucoma de ángulo abierto o simple

* Campo visual computarizado: se encuentran defectos entre los 10-20 grados como escotomas aislados alrededor del punto de fijación.
* Si confluyen en forma de arco se denomina arciforme.
* Si se une a la mancha ciega --) Escotoma de Bjerrum.

* Tratamiento médico: mientras pueda mantenerse la PIO dentro de los límites normales, y evitarse la lesión del N.O.
* Si la PIO aumenta (más de 30 mmHg), se decidirá por la cirugía, aunque no existan defectos del campo visual.

* Medicamentos que disminuyen la resistencia a la salida del H.A.
* Medicamentos que reducen la formación de H.A.



Drogas que reducen resistencia a la salida del H.A.

Agentes mióticos

De acción directa (estimulan receptores parasimpáticos)

* Pilocarpina
* Acetilcolna
* Eserina
* Neostigmina

Agentes mióticos de acción indirecta (inhiben a la acetilcolinesterasa)

* Ioduro de ecotiofato
* DPF (diisopropilfluorofosfato)



Drogas que reducen la formación del H.A.

* Inhibidores de la A.C.: Acetazolamida, Etoxzolamida, Diclorfenamida, Metazolamida.
* Drogas adrenérgicas: Agonistas Beta (Adrenalina, Dipivalil Adrenalina), Agonistas Alfa2 (apraclonidina), Antagonistas Alfa (Prazosín), Agentes Beta Bloqueantes, Timolol, Betaxolol, y Carteolol.
* Agentes hiperosmóticos orales: Glicerol, Isosorbide.
* Agentes hiperosmóticos parenterales: Manitol.

Glaucoma de ángulo abierto o simple
Esquema de tratamiento


* El tratamiento es individual para cada caso, controlando siempre la PIO en 24 hs, con la curva diaria de presión.
* No hay que perturbar al paciente con la medicación.
* La medicación debe ser administrada tanto como sea necesario, y tan poco como sea posible.
* Puede comenzarse con la aplicación de Isoptocarpina al 1% / 4 veces / 24 hs.
* Beta Bloqueantes (Timolol) 2 veces /24hs.

Glaucoma de ángulo estrecho o agudo

* Es un episodio dramático que lleva al paciente a la consulta.
* La PO es de 60 mmHg o más.
* Dolor muy intenso localizado en el ojo, la frente y la órbita.
* El ojo "está duro como una piedra".
* Signos: inyección conjuntival periquerática.
* Córnea: turbia por edema epitelial.
* C.A. Poco profunda.
* Pupila: dilatada, reacciona poco a la luz.

* Causas: ocurre en ojos hipermétropes con C.A. Plana.
* Se produce un bloqueo a nivel del seno camerular y el H.A. No puede evacuarse por el trabeculado.

* Diagnóstico diferencial con causas de ojo rojo: Conjuntivitis aguda, iridociclitis, queratitis ulcerosa.

Tratamiento

* Contraer la pupila: pilocarpina 0.5%/15´/1 hora;1%/15´/1hora; 2%/6horas.
* Disminuir la formación de H.A.: inhibidores de la A.C.(diamox) dosis de carga de 500 mgr, y luego 250 mgr /6 horas.
* Provocar una diferencia de tensión osmótica entre el ojo y la sangre, Manitol EV al 20% 250 ml/en goteo.
* Si en 6 horas no hay una disminución de la PIO, haremos una iridectomía quirúrgica o una iridotomía con láser.
* El médico práctico ante un episodio de este tipo debe medicar al paciente con Diamox 500 mgr (2 comp), y gotas de Pilocarpina al 0.5 %.


Glaucomas congénitos

Glaucoma congénito primario


* Afecta al 1/10000 de nacimientos.
* Es hereditario con un rasgo autosómico con penetración incompleta.
* Teoría de Warkman y Worst: En C.A. hay una membrana celular contínua que obstruye el drenaje del acuoso.
* Teoría de Allen y Maumenee: Una escisión anómala del ángulo de la C.A..
* El iris y CC no se separan de la trama trabecular, producen una inserción alta del músculo longitudinal del CC con disminnución de la facilidad de drenaje.

Clínica

* El 40% de la PO aumenta en la vida intrauterina y el niño nace con un aumento del tamaño ocular.
* AO están afectados en el 75% de los casos.

Buftalmos

* Si la PO aumenta antes de los 3 años de edad la córnea y esclera también se agrandan. (Buftalmos)
* La córnea continúa aumentando de tamaño, en la unión corneoescleral la C.A. Se hace más profunda.

Edema corneal

* La PO produce el edema de córnea y el aumento en su tamaño produce roturas de la membrana de Descemet, que clínicamente se conocen como estrías de Haab.
* El edema de córnea produce un aspecto nebuloso, lo que llama la atención de la madre, quien realiza la consulta.
* Rotura de la membrana de Descemet:
* Produce el aumento de tamaño corneal, y produce un aflujo de HA en córnea.
* Las estrias de Haab, son líneas curvilíneas en el estroma corneal.

Excavación de papila

* Produce una excavación central u ovalada de la papila como en el adulto, que al disminuir la PO remite. El canal escleral aumenta de tamaño por PO elevada, por aumento del tamaño del globo en general.



Tomógrafo confocal de papila
Heidelberg Retinal Tomograph




* La secreción de lágrimas (epífora), es bastante importante luego de los 3 meses, a veces erroneamente se lo toma como un fallo en la recanalización del conducto nasolacrimal.
* Fotofobia: al año de vida, también es un signo importante.

Diagnóstico diferencial

* Al momento del nacimiento, el edema corneano puede deberse a un Tx, mucopolisacaridosis, infecciones intrauterinas.
* Retinoblastoma
* Vítreo hiperplásico primario
* Fibroplasia retrolental

Valoración

* Diámetro corneal de 12 mm (vn 10mm).
* Gonioscopía en glaucoma congénito:(anestesia general), hipoplasia del estroma periférico del iris, inserción alta del iris.

Actitud médica

* Goniotomía: incisión arqueada entre raíz del iris y línea de Schwalbe.
* Trabeculotomía: es una escisión quirúrgica del conducto de Schlemm

Clase de Refracción

Escrito por teledocencia 11-08-2006 en General. Comentarios (12)

 
Hospital Pedro Lagleyze

Dr. Jorge Luis Marceillac

Clase de Refracción


Espectro Electromagnético (em)

Luz Visible es el espectro electromagnético entre los 400 a 700 nanómetros

400nm violeta
470nm azul
530nm verde
600nm naranja
700nm rojo oscuro

EM

Por debajo de 400 o encima de 700 no podemos ver.
La comunicación de la luz con los conos y bastones de la retina se realiza por los medios dióptricos oculares (córnea, humor acuoso, cristalino, humor vítreo)
Conos y Bastones son estimulados por ondas Electromagnéticas (EM) y llevadas al área 17 y 18 de Brodman, de la corteza cerebral occipital.
El estímulo luminoso excita en forma fotoquímica al neuroepitelio pasando el retineno de posición cis a trans --) y se produce una reacción fotoeléctrica para conducir los impulsos nerviosos al área cortical.

Refracción

La luz permite ver un objeto por dos mecanismos:

Reflexión
Absorción


La luz al pasar por dos medios refractivos (aire / vidrio) este haz se desvía (refracta) debido al cambio de velocidad. Esta superficie de separación se llama DIOPTRO.

Refracción: Es el fenómeno de desviación de la luz en los medios ópticos transparentes (córnea / cristalino /HA / vítreo)
Depende de 3 factores:

1) Disminución de velocidad de las ondas.
2) Curvaturas de las Superficies que separan a los dos medios ópticos.
3) Longitud de onda de los rayos.

1) Disminución de la velocidad de las ondas:

Cuando los rayos luminosos pasan de un medio de menor densidad a otro de mayor densidad (mayor índice de refracción*) la velocidad de las ondas se reduce y habrá mayor desviación (refracción).

* Indice de Refracción:

Velocidad de la luz en el Vacío
-------------------------------------------------
Velocidad de la luz en el material
Los medios transparentes tienen un índice mayor a 1 (agua 1.3)

2) Curvaturas de las superficies que separan a los dos medios ópticos:

Curvatura del Dioptro: a mayor curvatura, mayor será la refracción de los haces luminosos,
ej.: curvatura de la cara anterior de la córnea.

3) Longitud de onda de los rayos:

Los de longitud de onda más corta se desvían más que los de longitudes de onda más larga.

Prismas

Los haces luminosos pasan de un medio de menor índice de refracción a otro de mayor índice.
La desviación siempre es hacia la base del prisma.




Dos prismas unidos por su base funcionarán como una lente positiva convergente.
El foco de esta lente es donde convergen los rayos paralelos incidentes al emerger de la misma, y es más corto cuanto mayor poder dióptrico posea.
La distancia donde se forma el foco es inversamente proporcional al poder dióptrico de la lente.
Ej lente de 20 dts tiene su distancia focal a 5 cm (1/20).
Cuando se unen dos prismas por sus vértices se forma una lente simple negativa o bicóncava o divergente.

Lentes esféricas

Tienen el mismo poder refractivo en todos sus meridianos ya sean positivas o negativas y de acuerdo a la forma de sus superficies:

Convexas Bicóncavas
Plano convexas Plano cóncavas
Combinación de cóncavo convexas

Aberración Cromática

Los rayos refractados emergentes de una lente pueden presentar foco en un punto diferente para cada color lo que provoca la distorsión de la imagen.

Aberración Esférica

Cada rayo luminoso blanco puede alcanzar diferentes puntos alrededor del foco principal lo que produce una imagen borrosa.

Ojo Esquemático

Punto nodal: es el centro óptico de una lente, el único punto de ésta donde al penetrar los rayos luminosos no se desvían.




El poder refractivo del cristalino es de 19 dts.
Córnea y HA es de 43 dts.
El sistema óptico del ojo posee varios ejes:

Eje Optico: une los centros ópticos de todas las interfaces transparentes y pasa por el punto nodal.
Eje Visual: une el punto de fijación con la mácula y pasa por el punto nodal.
Eje Pupilar: perpendicular al plano corneal y pasa por el centro pupilar.
Línea principal de visión: une el punto de fijación al centro pupilar.
Angulo Kappa: formado entre el eje pupilar y la línea principal de visión.

Imágenes Retinianas

Imágenes Dióptricas: Son las que se forman a partir de objetos lejanos o cercanos al ojo.
Imágenes Entópticas: Se originan en estructuras que se hallan dentro del ojo.

El valor dióptrico total del ojo es de 62 dts.

Ojo Emétrope

Cuando los haces de luz son enfocados en la retina.




Ametropías

Cuando el LAX del ojo y su poder refractivo no combinan para enfocar los rayos luminosos del infinito en la retina.

Ametropías por variación: por variación fisiológica de diferentes factores.
Ametropías por patología: (cataratas, leucomas, crecimiento anormal del ojo).

Crecimiento y Evolución del Ojo

Lactante: LAX 17 mm, tienen hipermetropía de 3 dts por acortamiento.
Al año: mide 19.5 mm
08 años: mide 22 mm
16 años: mide 24 mm

Acomodación

Es el aumento de la curvatura de la cara anterior del cristalino para enfocar los objetos cercanos --) es producido por la contracción del músculo ciliar--) aumenta su volumen y atrae a la coroides hacia delante y se relajan las fibras zonulares que en condiciones normales mantienen el ecuador del cristalino firmes--)relaja la cápsula anterior del cristalino y se abomba aumentando su poder dióptrico.
El reflejo de acomodación:

Aumenta la curvatura de la cara anterior del cristalino.
Convergencia: visión binocular.
Miosis: Elimina los rayos marginales que entran en retina y se enfoca el área macular.

Presbicia

Trastorno de la visión cercana relacionada con la edad.
Es la disminución de la acomodación por esclerosis cristaliniana.

Semiología de la Refracción. Métodos Objetivos.

Esquiascopia: (retinoscopia). Es el estudio de “las sombras pupilares” con un espejo plano.
Es el método de elección en niños.
Refractometría: usa aparatos computarizados.
Oftalmómetro: utiliza a la cara anterior de la córnea como un espejo, se utiliza para medir el astigmatismo corneano.

Semiología de la Refracción. Métodos Subjetivos.

AV: usamos tablas de snellen para lejos a 6 metros o 20 pies y las cartillas de Jaegger PC.




Defectos de Refracción

Hipermetropía
Miopía
Astigmatismo




Hipermetropía

Los rayos luminosos tienen foco detrás del plano retinal.
El ojo tiene menos poder dióptrico que el ojo normal, se corrige con lentes positivas.




Simple: El cristalino es más grande con CA plana.
Patológica: Leucomas, Afaquia, aumento del índice de refracción de la corteza del cristalino por cataratas.
Facultativa: Se corrige con esfuerzo importante de acomodación, produce cefaleas.
Latentes: Se corrigen con el tono normal del músculo ciliar.
Absolutas: No hay compensación con el esfuerzo de acomodación, se corrige con cristales esféricos.

Miopía

Los rayos luminosos se enfocan delante del plano retinal




Miopía - Etiopatogenia

Miopía Simple:

Aumenta el índice de refracción y del radio de curvatura de los medios refringentes del ojo.
Aumenta LAX.
Llega a 6 dts, no hay lesion en retina o NO, la CA es más profunda que lo normal y tiene una leve midriasis.
Tienden a la exotropía porque no usan acomodación convergencia.

Miopía Patológica: Por aumento de índices de refracción o curvaturas.
Cat.Senil Nuclear.
DBT --) alteración del metabolismo cristaliniano.
Queratocono: Aumento patológico de la curvatura de la córnea.

Miopías Degenerativas: (más de 26 mm LAX y estafiloma posterior)
Hay severas lesiones degenerativas en retina.
Es el 4% de las miopías.
Se observa en diferentes grupos étnicos: chinos, japoneses.
Más frecuente en mujer con factor hereditario recesivo.

Miopías Degenerativas:el aumento del LAX a expensas del polo posterior produce una atrofia coroidea y escleral, se ve en general luego de los 23 años.
Se ve en Ptes con más de 8 dts.
Son ojos prominentes y grandes la córnea es aplanada con CA profunda.
Puede haber Cat.Subcap Post y Nuclear.

Miopía - Alteraciones Asociadas

Mácula: Neovascularización coroidea con hemorragias y aumento de pigmentación (mancha de Foster Fuchs).
Hay una disminución de la AV que no mejora con medios ópticos.

Humor Vítreo: Hay tendencia a la licuefacción y degeneración con opacidades y cuerpos flotantes.

Retina: Hay desgarros por estiramiento mecánico del globo.

Papila: al aumentar el LAX se produce una tracción retiniana que se pone en evidencia en el área papilar como una zona blanquecina llamada “conus miópico” que corresponde a la esclera descubierta llamada creciente temporal de la papila.

Astigmatismos

La visión de los objetos está distorsionada debido a que los rayos paralelos son refractados en forma desigual por los diferentes meridianos oculares.

Astigmatismos - Síntomas

Cefaleas, por esfuerzo constante de acomodación para mantener el meridiano principal enfocado en la retina.
Vision borrosa de los objetos.
Hay dos formas:

Regulares

Irregulares

Astigmatismos Regulares

La imagen de un punto se transforma en dos líneas perpendiculares entre si, corresponden a los dos meridianos, uno de mayor refringencia y otro de menor refringencia.
Uno de los planos dióptricos no está a nivel retiniano.
En caso que la perpendicular a unos de los planos es emétrope --) astig regular simple --) se corrige con una lente cilíndrica --) que tiene el poder en un solo meridiano
También el plano perpendicular puede enfocarse por delante del vítreo (miópico) o tener más curvartura y enfocarse por detrás de la retina (hipermetrópico)
Si la combinación de ambos meridianos tienen diferente magnitud pero igual signo será un astigmatismo miopico o hipermetrópico compuesto, que se corrige con lentes esferocilíndricas.
Si ambos meridianos son de diferente signo --) astig mixto--) se corrige con cilindros cruzados.

Astigmatismos Irregulares

Donde un meridiano tiene protrusiones u honduras por causas patológicas:

Leucomas quemaduras.
Queratocono.

Astenopía

Es una cefalea de origen oftalmológico.
De origen muscular en insuficiencia de la convergencia.
De origen refractivo en hipermétropes que deben acomodar PL y PC.

Cirugía Refractiva

Data de 1949 cuando José Barraquer la describió como una cirugía plástica de la córnea para modificar la refracción.
En grados leves y medios de miopía de -1 a -5.
Alta miopía: más de -6
Hipermétropes altos de + 4 a + 10
Astigmatismos altos

Cirugía Refractiva - Métodos

Por relajación de fibras corneales: queratotomía radial para miopías moderadas o para disminuir el astigmatismo.




Por sustraccion de tejido:

Queratomileusis donde se sustrae el centro óptico de la córnea.
Queratectomía fotorefractiva.




Por adición de tejidos:

Queratofaquia.
Epiqueratofaquia
Se agrega tejido al centro óptico de la córnea para corregir la hipermetropía.
Corrección de altas miopías con lentes de cámara anterior o lensectomías claras.

Lente a cuestas sobre córnea plana (readaptación).

Unión trasplante-huésped con elevaciones diferentes.




Topografía en Queratocono

El cap corneano se desplaza hacia nasal inferior.
Esto arrastrará la LC hacia el mismo lugar.




Topovideografías




Modelo con burbuja central, muy esférico.




Lente a cuestas sobre un paciente con queratocono que no podía tolerar un lente rígido.




Adaptación secundario a trauma.

Herida Penetrante en eje pupilar con astigmatismo irregular.
Adaptamos la Lc como si fuera un queratocono.




video lc




Videos Lc